Kedokteran berbasis bukti: Apa itu dan mengapa kita sering diperlakukan secara tidak benar
Ungkapan yang semakin umum "obat berbasis bukti" Ini membingungkan bagi banyak orang: kelihatannya mustahil untuk dibuktikan, karena kedokteran adalah ilmu, dan dalam ilmu pengetahuan, metode praktis apa pun harus didasarkan pada hasil penelitian yang menegaskan kemanfaatan mereka. Selain itu, dalam kasus penyakit yang sama, dokter sering menawarkan metode pemeriksaan dan pengobatan yang sama sekali berbeda, jika tidak berlawanan. Kita hidup dalam masa kemajuan ilmiah yang belum pernah terjadi sebelumnya, tetapi sangat sering dokter menempatkan diagnosa ilmiah yang salah seperti dystonia vegetatif-vaskular kepada pasien yang putus asa dan meresepkan obat homeopati berbasis betis.
Kadang-kadang perawatan menyerupai sesuatu di antara lotre dan labirin yang berkeliaran, dan setiap kunjungan berikutnya ke dokter bukannya jawaban menimbulkan pertanyaan baru. Ahmed Rustamov, seorang dokter umum dan pendiri sebuah proyek sains populer tentang prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti, memberitahu kami mengapa prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti tidak digunakan di mana-mana dan apa jalan keluar yang mungkin bagi dokter dan pasien.
Apa itu
Hingga paruh kedua abad kedua puluh, dokter di seluruh dunia hanya mengandalkan pengalaman pribadi dan pendapat dokter yang lebih berpengalaman dalam hal diagnosis dan terapi, tetapi ini tidak menjamin hasil yang menguntungkan, dan kadang-kadang menyebabkan konsekuensi yang mengerikan - misalnya, pada awal abad terakhir untuk perawatan. gangguan mental, gigi dicabut, dan heroin yang diproduksi oleh merek Bayer direkomendasikan untuk anak-anak sebagai sarana batuk dan obat penghilang rasa sakit.
Situasi saat ini tidak memuaskan para dokter atau pasien, dan pada tahun 70-an abad ke-20, sebuah pendekatan baru untuk diagnosis dan perawatan, diusulkan, diusulkan. Sekarang, sebelum menerapkan metode diagnosis atau perawatan ini atau itu, perlu untuk memiliki bukti efektivitas metode yang digunakan: intervensi yang ditawarkan kepada pasien harus mewakili kemanjuran terbesar dan risiko paling kecil. Pendekatan ini, yang disebut kedokteran berbasis bukti dalam literatur asing (kedokteran berbasis terbukti), dan kedokteran berbasis bukti dalam literatur berbahasa Rusia, saat ini menjadi standar emas di seluruh dunia.
Namun demikian, di rumah sakit Rusia, banyak dokter tidak mematuhi prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti dan masih bekerja sesuai dengan standar yang sudah ketinggalan zaman, sementara di sekolah kedokteran mereka masih diajarkan menggunakan buku teks Soviet. Anehnya, tetapi fakta: sebagian besar obat-obatan dan metode perawatan tidak sesuai dengan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti, efektivitasnya belum terbukti.
Apa prinsip pengobatan berbasis bukti?
Pertama-tama, harus dipahami bahwa kedokteran berbasis bukti bukanlah cabang kedokteran. Ini tidak lebih dari alat - kiasan, penguasa. Ada seperangkat aturan tertentu untuk melakukan penelitian medis, yang akhirnya dibentuk pada awal tahun 80-an abad kedua puluh dan yang masih diikuti dalam praktik dunia.
Dalam kedokteran modern ada standar internasional Praktik Medis yang Baik (praktik medis yang baik), Praktik Klinik yang Baik (praktik klinis yang baik), Praktik Laboratorium yang Baik (praktik laboratorium yang baik). Jika kita menjawab pertanyaan tentang etika dan organisasi praktik yang ditunjukkan di dalamnya dan hanya berbicara tentang penelitian medis modern, dapat dikatakan bahwa mereka sepenuhnya mencerminkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti. Studi-studi ini secara matematis dapat membandingkan satu metode pengobatan atau diagnosis dengan yang lain, atau, jika tidak ada metode lain, sampai saat ini, dengan plasebo.
Asal-usul obat berbasis bukti dapat dicari hanya dalam efek plasebo, yaitu, dot, tanpa bahan aktif. Efek plasebo rata-rata pada orang sehat mental dapat mencapai 30%. Pada orang yang biasa disebut sugestif pada orang biasa - yaitu, gangguan yang sangat sensitif dan gelisah - efek plasebo dapat mencapai 60%. Seorang praktisi medis biasa tidak selalu dapat memahami apakah perawatan yang diresepkan untuk mereka membantu pasien atau tubuh pulih sendiri, seperti yang terjadi, katakanlah, selama flu. Kedokteran berbasis bukti adalah alat yang memungkinkan Anda membandingkan berbagai prosedur medis dan menentukan tingkat efektivitasnya.
Siapa dan bagaimana menentukan efektivitas pengobatan
Bukti berbeda dari pesanan. Contoh klasik dari metode ambigu adalah dilema "Untuk mengobati atau tidak mengobati flu?". Baru-baru ini, semua dokter sepakat dalam tanggapan positif, tetapi data terbaru menunjukkan bahwa perawatan tidak terlalu diperlukan. Sekarang sejumlah obat antivirus seperti Tamiflu digunakan untuk itu, tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa obat ini mengurangi durasi penyakit secara harfiah 2-3 hari, tanpa mengurangi risiko komplikasi virus sekunder, seperti infeksi bakteri. Sekarang Tamiflu direkomendasikan terutama dalam kasus-kasus sulit. Lagi pula, ketika seorang dokter meresepkan obat, ia harus dengan sungguh-sungguh mengevaluasi rasio risiko-manfaat, dan rasio ini dalam kasus pengobatan flu menimbulkan pertanyaan besar.
Dalam kedokteran modern, ada konsep "hierarki bukti", itu dibagi menjadi dua aspek: tingkat bukti dan kelas rekomendasi. Hanya ada tiga tingkat bukti - A, B dan C. Level tertinggi A ditugaskan untuk jenis intervensi medis, jika data yang memberi kesaksian diperoleh dalam beberapa penelitian acak yang biasanya besar - mereka adalah standar emas untuk mendapatkan data ilmiah tentang metode diagnostik baru. atau perawatan. Dalam studi tersebut, pasien dibagi menjadi tiga kelompok: tes, di mana mereka akan menguji obat baru, tradisional, di mana pengobatan penyakit ini terjadi secara konvensional, dan kontrol, di mana plasebo digunakan.
Studi jenis ini disebut acak karena keputusan tentang kelompok mana pasien jatuh dibuat secara acak. Metode membutakan memainkan peran penting di sini: itu adalah bahwa pasien yang memakai plasebo tidak tahu apa itu sebenarnya - boneka atau obat yang bekerja. Metode double-blinding sangat efektif, ketika dokter yang memantau dinamika pasien juga tidak tahu di kelompok mana orang ini atau itu, dan kemudian dokter lain yang memiliki data ini menganalisis hasilnya.
Di AS, tidak ada obat yang belum terbukti pada tingkat resmi.
Jika data tentang intervensi medis diperoleh dalam sejumlah kecil uji coba acak, dalam uji coba non-acak atau dalam sejumlah pengamatan klinis, mereka diberi tingkat bukti B. Ini mengacu pada Tamiflu. Level C adalah yang terendah dan berarti bahwa saran medis didasarkan terutama pada pendapat para ahli. Harus dikatakan bahwa di Uni Soviet tingkat bukti C dari kategori "kepala kata" selalu dianggap lebih dari cukup dan masih sering dinaikkan ke peringkat tertinggi di Rusia dan banyak negara CIS.
Sekarang tentang kelas rekomendasi. Klasifikasi ini didasarkan pada tingkat persetujuan spesialis dalam hal manfaat dan efektivitas metode perawatan. Kelas I mengasumsikan bukti yang dapat diandalkan berdasarkan uji acak dan para ahli sepakat bahwa pengobatannya sesuai. Misalnya, pernyataan bahwa aspirin menurunkan suhu adalah A I, yaitu, kelas rekomendasi I pada tingkat bukti A. Ketika pendapat para ahli tentang kegunaan atau efektivitas prosedur atau jenis perawatan berbeda, ini adalah tingkat rekomendasi II. Jika sebagian besar bukti atau pendapat para ahli berbicara tentang manfaat metode pengobatan, itu diklasifikasikan sebagai kelas IIa, tetapi jika jumlah yang lebih kecil mendukung, kelas IIb ditugaskan untuk metode ini, dan ini berarti bahwa jenis intervensi medis ini lebih berbahaya daripada berguna.
Keputusan tentang tingkat bukti ditangani oleh badan ahli khusus: Organisasi Kesehatan Dunia, Kolaborasi Cochrane, Masyarakat Obat Perawatan Kritis, Jurnal Medis Inggris, dan banyak lainnya. Organisasi yang sama membuat pedoman - pedoman untuk dokter. Rekomendasi medis semacam itu didasarkan pada bukti ilmiah yang paling dapat diandalkan, dan semakin kuat bukti, semakin baik pedoman praktik dokter.
Mengapa pengobatan berbasis bukti tidak umum di Rusia
Strategi medis di dunia berbeda secara signifikan. Sebagai contoh, di Amerika Serikat pada tingkat resmi tidak ada obat yang tidak terbukti. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) memiliki kontrol yang sangat ketat pada bagian ini dan tidak mengizinkan obat ke pasar tanpa bukti yang dapat diandalkan mengenai manfaatnya. Di Eropa, segalanya agak sederhana. Ini jelas diilustrasikan oleh kisah obat "Preductal", yang digunakan dalam pengobatan penyakit jantung koroner. Banyak penelitian mahal dari obat ini dilakukan, dan sebagai hasilnya terbukti bahwa Preductal tidak mengurangi risiko pengembangan serangan jantung dan stroke dan terutama ditunjukkan kepada orang-orang yang membutuhkan pembedahan jantung dan yang karena alasan tertentu tidak menginginkannya. Di AS, obat itu tidak pernah dilewatkan, dan di Eropa itu dimasukkan dalam rekomendasi klinis untuk beberapa waktu.
Di Rusia, situasinya jauh lebih rumit, hal yang sama dapat dikatakan tentang sebagian besar negara bekas Uni Soviet. Tentu saja, ini tidak berlaku untuk Latvia, Lithuania dan Estonia - di negara-negara Uni Eropa tingkat pengawasan yang tepat atas kualitas obat-obatan disediakan. Di Georgia, segala sesuatunya juga lebih baik - di bawah presiden Mikhail Saakashvili, sejumlah perubahan penting dalam bidang perawatan kesehatan dilaksanakan di sana, dan sekarang ada kemajuan nyata dalam penerapan metode modern, walaupun dalam hal aksesibilitas, segala sesuatunya tidak begitu sederhana. Namun, itu selalu merupakan pedang bermata dua: dalam sistem kesehatan negara mana pun, selalu ada upaya untuk menyeimbangkan kualitas dan harga yang terjangkau. Dilihat oleh kesaksian rekan-rekan dari Armenia, tampaknya obat berbasis bukti juga digunakan di sana sedikit lebih aktif daripada di Rusia.
Semuanya jelas dengan negara-negara bekas Uni Soviet: sampai tahun 1990, pertukaran data ilmiah terbatas, dan kementerian kesehatan kami membariskan seluruh sistem berdasarkan aturan ilmu Soviet. Hari ini, ketika pertukaran informasi menjadi mungkin, menyisakan banyak dana yang diinginkan di bidang kedokteran. Pada saat yang sama, dalam hal pengobatan berbasis bukti di Rusia, semuanya cukup baik dengan kardiologi (ini disebabkan oleh Yevgeny Ivanovich Chazov) dan dengan endokrinologi - Ivan Ivanovich Dedov dan Galina Afanasyevna Melnichenko berhasil mempromosikan metode diagnosis dan pengobatan modern.
Sekitar 20% dokter Rusia mengikuti prinsip kedokteran berbasis bukti, dan ini adalah angka yang sangat optimis.
Sayangnya, ada beberapa pulau seperti itu, dan sebagian besar obat-obatan Rusia tidak berbasis bukti. Prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti diikuti oleh sekitar 20% dokter di Rusia, dan ini adalah angka yang sangat optimis (tentu saja, kita berbicara tentang kota besar, dan di daerah angkanya jauh lebih rendah). Agar kita semua tenang untuk perawatan kesehatan rumah tangga, angka ini harus setidaknya 75%. Akar masalah harus dicari dalam sistem pendidikan kedokteran. Jika sebelum tahun ketiga di sekolah kedokteran, hal-hal relatif baik, karena disiplin ilmu umum (anatomi, fisiologi, patofisiologi) dipelajari, maka masalah dimulai - terutama karena siswa tidak diajarkan untuk mengumpulkan dan menganalisis informasi. Jika seorang dokter modern tidak memiliki pengetahuan statistik yang memadai secara umum dan tidak mempelajari statistik medis tertentu, sulit baginya untuk menilai kualitas dan hasil penelitian modern.
Itulah sebabnya, bahkan jika seorang menteri kesehatan super muncul di negara yang akan melakukan segalanya dengan benar, peningkatan yang signifikan dalam gambaran keseluruhan hanya dapat diharapkan dalam waktu sekitar tiga puluh tahun. Lagi pula, jika hari ini benar-benar mengubah sistem pendidikan kedokteran, harus ada cukup banyak lulusan lembaga medis yang berkualitas. Selain itu, perlu untuk sepenuhnya merevisi sistem pendidikan pascasarjana. Tentu saja, Anda dapat membuat dokter pergi ke konferensi internasional, Anda dapat mengatur kelas master dokter terkenal, tetapi sampai setiap dokter mengerti apa dan mengapa dia melakukannya, tidak ada yang akan berubah.
Ada contoh yang sangat sederhana. Beberapa obat yang diresepkan untuk penyakit jantung koroner tidak memengaruhi kesejahteraan umum pasien, tetapi mengurangi risiko infark miokard. Para dokter yang ahli dalam mengevaluasi obat berbasis bukti mungkin tidak melihat hasil ketika meresepkan obat tertentu, tetapi memahami bahwa hasil ini ada di sana, karena sejumlah penelitian ilmiah dengan jelas menunjukkan hal ini.
Mengapa Dokter meresepkan Obat yang Tidak Efektif
Di Rusia, ada situasi khusus dengan sertifikasi obat-obatan. Siapa pun, bahkan obat bermerek paling efektif yang telah menjalani semua jenis studi acak dan disertifikasi secara internasional, harus menjalani sertifikasi Rusia sebelum memasuki pasar Rusia. Tidak ada alasan signifikan untuk ini, dan sekarang ada pertanyaan tentang penghapusan kondisi ini, tetapi sejauh ini semuanya ada di tingkat diskusi.
Adapun obat-obatan Rusia, mereka tidak lulus sertifikasi internasional, karena tidak ada tugas untuk membawanya ke pasar dunia. Menurut undang-undang kita sendiri, penelitian silau ganda atau acak adalah opsional. Jadi, obat-obatan seperti "Arbidol", "Kagocel" atau "Amixin" diproduksi secara legal dan banyak diresepkan oleh dokter, walaupun tidak ada bukti kegunaannya yang ditemukan dalam studi yang relevan. Obat-obatan ini menempati urutan pertama dalam statistik obat terlaris di Rusia. Selain mereka, ada berbagai homeopati yang tidak terpikirkan di atas, seperti "Canephron" berdasarkan rumput centaury dan bubuk cinta atau Actovegin, bahan aktif yang merupakan ekstrak dari darah anak sapi. Pada gilirannya, di AS, obat terlaris adalah statin, obat serius yang menyelamatkan orang dari infark miokard dan stroke serta memperpanjang hidup mereka.
Cara memeriksa apakah resep tersebut didasarkan pada prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti
Undang-undang "Atas dasar perlindungan kesehatan masyarakat di Federasi Rusia" dengan jelas menyatakan bahwa pasien membuat keputusan akhir tentang pengobatan. Jika dokter meresepkan "Arbidol" dan pasien percaya bahwa alat ini tidak efektif, ia tidak mungkin menggunakannya. Benar, hukum yang sama mewajibkan dokter untuk menjustifikasi secara wajar janji khusus kepada pasien. Sayangnya, hukum ini tidak selalu dihormati, seperti banyak hukum yang baik.
Untuk rata-rata pasien yang tidak tercerahkan, menemukan klinik atau dokter di Rusia yang mengikuti prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti tidaklah mudah - seperti halnya tidak mudah untuk mengetahui resep dokter. Bagaimana menentukan apakah janji ini memadai? Pertama-tama, orang tidak boleh meragukan diagnosis dokter - tentu saja, jika diagnosis ini dikenali oleh pengobatan modern. Jika Anda didiagnosis menderita distonia vaskular atau dysbiosis, maka Anda harus mencari pendapat ahli kedua. Namun demikian, bahkan jika dokter membuat, secara kondisional, diagnosis tidak ada, ini tidak berarti bahwa Anda harus segera melarikan diri dari dokter tersebut.
Dalam beberapa kasus, dokter, menggunakan istilah yang salah di atas, dapat menjelaskan kepada pasien apa yang sebenarnya terjadi padanya. Jika dokter membuat Anda diagnosis distonia vegetatif dan pada saat yang sama memberi tahu Anda bahwa tidak ada salahnya untuk berkonsultasi dengan psikoterapis, ini adalah spesialis yang cukup normal, dan jika Anda diresepkan selusin obat yang dipertanyakan untuk diagnosis yang sama, maka itu adalah alasan untuk serius memikirkan untuk mengganti dokter.
Jika diagnosis secara umum memadai, perhatian harus diberikan pada apa yang terdiri dari perawatan dan apakah efektivitas obat yang diresepkan dibuktikan oleh penelitian ilmiah. Pasien yang berbicara bahasa Inggris akan mendapat manfaat dari memeriksa obat yang diresepkan di situs web FDA, dan jika tidak ada di sana, apakah perlu menggunakan alat ini adalah pertanyaan besar.
Apa yang harus dipertimbangkan untuk pasien pada tahap diagnosis
Untuk penggunaan resep medis yang memadai, penting untuk mengetahui satu hal lagi: dalam kasus dengan sejumlah penyakit, cukup bagi dokter untuk menegakkan diagnosis agar dapat bertindak sesuai dengan algoritma tertentu, dan keluhan pasien berikutnya tidak lagi penting baginya (namun, spesialis yang baik akan mencoba mendengarkannya dengan pemahaman). Konsultasi empat puluh menit tidak selalu diperlukan untuk mendiagnosis bronkitis. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Dalam struktur metode kerja dengan pasien dengan sakit kepala, MRI mengambil tempat ke-258, oleh karena itu dokter, yang tanpa alasan menentukan metode diagnostik ini, kemungkinan besar tidak cukup berkualitas. Pada saat yang sama di sini, seperti di tempat lain, ada pengecualian: katakanlah pasien datang ke resepsi dengan sakit kepala, dokter melihat kehilangan neurologisnya, diduga tumor otak dan, berdasarkan hasil pemeriksaan, menunjuk seorang MRI. Dalam hal ini, intervensi medis cukup memadai.
Dalam kedokteran Rusia, metode diagnostik yang jauh lebih sulit adalah umum. Kadang-kadang dokter yang sangat serius menggunakan berbagai bidat medis, seperti diagnosis Voll berdasarkan hasil pengukuran hambatan listrik kulit pada jari tangan dan kaki. Dari sudut pandang kedokteran berbasis bukti modern, metode ini tidak memiliki kemampuan diagnostik, dan tidak memiliki data yang stabil dari studi klinis. Oleh karena itu, metode Voll, yang tidak memiliki dasar ilmiah, tidak diakui oleh komunitas ilmiah, dan lebih baik untuk melarikan diri dari perdukunan tersebut.
Untuk menilai kelayakan resep pemeriksaan tertentu, ada pertanyaan sederhana yang dapat ditanyakan oleh dokter kepada dirinya sendiri, dan pasien, masing-masing, dokter: "Apa yang akan saya lakukan jika hasilnya positif, dan apa yang akan saya lakukan jika hasilnya negatif ? " Jika jawaban untuk kedua pertanyaan ini sama, maka survei ini tidak diperlukan.
Foto: 1, 2, 3, 4, 5 melalui Shutterstock